Due Diligence în managementul COVID-19 la pacienții cu boală de rinichi

Au trecut aproape 3 ani de la începutul pandemiei de COVID-19. Multe s-au schimbat de atunci, dar acest virus și variantele sale reprezintă încă o amenințare.

În special, pacienții care fac dializă și cei care trăiesc cu un transplant de rinichi ar trebui să rămână sârguincioși pentru a evita contractarea virusului.

Pandemic

Încă nu este momentul potrivit pentru a lăsa pandemia în urmă. Între 2020 și 2021, înainte ca vaccinurile să fie disponibile și înainte de tratamente eficiente pentru infecții, pacienții cu transplant și pacienții dializați au fost în special susceptibili la complicații și deces dacă au contractat SARS-CoV-2. Studiile timpurii au arătat că unul din cinci pacienți cu dializă și transplant de rinichi spitalizați cu COVID-19 a murit în decurs de 28 de zile de la spitalizare.

Ca urmare, numărul pacienților dializați din Statele Unite a scăzut pentru prima dată.

Cu majoritatea pacienților și personalului acum imun la COVID-19 și mulți având un impuls, supraviețuirea după infecție este mai bună – peste 95%. Deși aceasta este o îmbunătățire majoră, spitalizările și complicațiile de la infecția cu COVID-19 sunt încă mai frecvente la pacienții dializați și transplantați decât în ​​populația generală. Deci, în timp ce mulți politicieni și unii experți medicali au declarat că pandemia s-a încheiat, pacienții susceptibili și îngrijitorii lor ar trebui să continue să ia măsuri bazate pe dovezi pentru a rămâne în siguranță.

Vaccinare

S-a dovedit clar că vaccinurile cu ARNm și vaccinurile de rapel sunt sigure și eficiente la pacienții dializați și transplantați. Probabilitatea de a contracta SARS-CoV-2 este mai mică la persoanele imune decât la persoanele neimune, iar probabilitatea de îmbolnăvire gravă, spitalizare și deces este mai mică.

Acum este rar ca persoanele care sunt imune la vaccin sau la infecția nativă cu COVID-19 să dezvolte o boală severă dacă dobândesc infecția virală SARS-CoV-2. „Infecțiile revoluționare”, definite ca infecție cu COVID-19 la persoanele care au fost imunizate, sunt frecvente, în special cu variante virale precum omicron BA.5, care au suferit mutații pentru a evita protecția imunitară a organizației. Deși infecțiile locale ale tractului respirator superior sunt frecvente, chiar și la indivizii imunizați, protecția sistemică oferită de vaccinare face ca infecțiile grave sau care pun viața în pericol să fie rare. Prin urmare, este întotdeauna important să obțineți vaccinări și rapeluri în timp util, care pot salva viețile pacienților dializați și transplantați.

Test de anticorpi

Unii s-au pus la îndoială dacă testarea nivelurilor de anticorpi SARS-CoV-2 ar fi utilă în ghidarea utilizării vaccinării și a rapelurilor. La începutul pandemiei, după introducerea vaccinurilor, nu era clar care anticorpi erau protectori. Acest lucru a făcut dificilă evaluarea pentru prezicerea imunității clinice. Acum știm că anticorpii protejează împotriva infecțiilor, dar sunt probabil mai puțin importanți decât imunitatea celulară a celulelor T în prevenirea complicațiilor grave sau a morții cauzate de infecție. Astfel, măsurarea anticorpilor nu oferă neapărat o imagine exactă a protecției împotriva celor mai severe complicații ale infecției cu SARS-CoV-2.

Știm că nivelurile de anticorpi neutralizanți scad în timp după vaccinări (inclusiv rapeluri), cu dovezi că titrurile scad cu până la 90%, la 6 luni după vaccinare. Prin urmare, pare prudent să primiți injecții de rapel, în special cele concepute pentru a combate variantele virale actuale. Vaccinurile bivalente dezvoltate pentru a oferi imunitate împotriva variantelor actuale de omicron BA.4 și BA.5, în plus față de tulpina originală de virus, sunt disponibile și recomandate pentru toți pacienții dializați și transplantați care au trecut de cel puțin 2 luni de la ultima vaccinare sau infecție cu COVID. -19.

Infecții revoluționare

După cum s-a discutat mai devreme în acest articol, persoanele imunizate și stimulate pot avea în continuare infecții revoluționare. Aceasta se referă la prima linie de apărare împotriva virușilor respiratori precum SARS-CoV-2: mucoasa gurii, gâtului, nasului, limbii și tractului respirator superior. Există dovezi că aceste țesuturi dezvoltă anticorpi și celule T rezidente diferite de cele din restul corpului.

Vaccinurile fac o treabă excelentă de a promova protecția sistemică a anticorpilor și a celulelor T circulante, dar nu promovează în mod eficient aceste proteine ​​și celule protectoare în țesuturile mucoase. Pentru a promova imunitatea mucoasei, cercetătorii au emis ipoteza unui posibil spray nazal, special conceput pentru a promova imunitatea mucoasei.

Este important să ne amintim că, chiar și în rândul persoanelor cu infecție cu COVID-19, imunizarea sistemică rămâne extrem de protectoare împotriva complicațiilor grave și a decesului.

Tratament

Medicamentele antivirale, cum ar fi Paxlovid (Pfizer) și Remdesivir (Gilead Sciences), s-au dovedit a fi eficiente în limitarea infecțiilor și reducerea complicațiilor. Paxlovid, folosit cel mai des, este deosebit de problematic pentru pacienții care fac dializă și pacienții cu transplant. Există multe interacțiuni medicamentoase și consultarea unui farmacist este o idee bună atunci când medicamentul este prescris. Paxlovid și Remdesivir nu sunt în prezent aprobate pentru persoanele cu un eGFR mai mic de 30 ml/min la 1,73 m2, care desigur include și pacienții dializați.

Cu toate acestea, unele publicații au împărtășit reducerile de doză recomandate pentru pacienții dializați și pacienții cu transplant, dacă medicii prescriptori aleg să le utilizeze. S-a dovedit, de asemenea, că anticorpii monoclonali sunt utili, în special pentru persoanele neimune și pentru cei cu răspuns imunitar afectat, cum ar fi pacienții cu transplant. Acest tratament, dacă este administrat imediat după infectare, poate limita boala și poate reduce complicațiile.

Anticorpii monoclonali pot fi utilizați pentru a trata pacienții infectați cu COVID-19 sub dializă. Studiile au arătat că acești pacienți dezvoltă anticorpi aproape la fel de eficient ca și persoanele cu funcție renală normală după vaccinare. Dezvoltarea lor a imunității celulelor T nu este la fel de viguroasă ca la martori. Cu toate acestea, pentru un anumit pacient sub dializă, nu se știe cât de eficient se dezvoltă anticorpii. Prin urmare, este rezonabil să se administreze tratament cu anticorpi monoclonali pacienților vulnerabili infectați cu SARS-CoV-2 care fac dializă.

Pe măsură ce împlinim 3 ani de prevenire și tratament COVID-19, mulți ar dori să declare că această pandemie s-a încheiat și în oglinda retrovizoare. Pentru pacienții dializați și transplantați, care sunt mai vulnerabili la infecții și complicații decât populația generală, este mai prudent să se continue măsurile preventive, cum ar fi mascarea universală în interior, vaccinarea și rapelurile adecvate și tratamentul cu anticorpi monoclonali pentru pacienții vulnerabili aflați pe dializă și cu un transplant.

• Referinte:
• Jager K, și colab. Rinichi Int. 2020;doi:10.1016/j.kint.2020.09.006.
• Barough DH. Noua medicină engleză. 2022:doi:10.1056/NEJMra2206573.
• www.drugs.com/pro/remdesivir.html. Accesat 10 octombrie 2022.
• www.medlibrary.org/lib/rx/meds/paxlovid. Accesat 10 octombrie 2022.

• Pentru mai multe informatii:
• Alan S. Kliger, MD, este profesor clinic de medicină la Școala de Medicină a Universității Yale și președinte al Societății Americane de Nefrologie a grupului consultativ de excelență în îngrijirea pacienților. El poate fi contactat la askliger@gmail.com.